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Tu salud en tus manos

Obtener un plan de seguro médico te permite abrir la puerta hacia una mejor salud. Pero al abrir esa puerta, el camino que te espera puede ser complejo y confuso.

Para poder navegar ese sendero efectivamente, y obtener tanto el mejor cuidado médico como los ahorros máximos posibles, tienes que aprender cómo funciona tu seguro.

Para poder ahorrar lo más posible con tu plan de salud tienes que dominar ciertos conceptos clave.

En columnas pasadas expliqué lo que son el deducible y los copagos y coseguros. Hoy explico otro concepto esencial para garantizar que tu seguro cubra tus gastos médicos.

Red de Proveedores: Los médicos y otros proveedores que han acordado trabajar con tu compañía de seguro médico.

La gran mayoría de los seguros médicos tienen redes de proveedores preferidos (preferred provider network). Estos son los médicos, laboratorios, hospitales, farmacias, etc. que tienen contratos con una compañía de seguros para proveerles servicios a sus asegurados.

Casi siempre los seguros pagan una porción más grande de tus gastos médicos si te atiendes con un proveedor de su red, y pagan mucho menos —y a veces nada— si recibes servicios de un proveedor que no está dentro de su red. En otras palabras, si usas proveedores de la red de tu seguro ahorrarás mucho más dinero, pero si usas proveedores que no están en la red, el mismo servicio te saldrá más caro.

Veamos un ejemplo. Digamos que tu plan tiene un copago de $25 para ver a un especialista de su red preferida, pero que solo cubre 50 por ciento del costo de ver a un especialista que no está en la red.

Hace falta aclarar que eso no quiere decir que el plan pagará la mitad de lo que el doctor te cobró, sino la mitad del costo que el plan considera “usual y habitual”, que generalmente es menos de lo que el médico en realidad cobra.

Resulta que te fracturaste el brazo y tuviste que ver a un ortopeda. Si hubieras ido a un ortopeda dentro de la red, hubieras pagado un copago de $25.

Pero decidiste en vez ir a un ortopeda que no está en la red y te cobró $150. Si decides ir a un especialista que no está en la red, generalmente tú tienes que pagar el total y pedirle un reembolso al seguro, mientras que los proveedores de la red le cobran directamente al seguro. Siguiendo con el ejemplo, el seguro determinó que el costo usual y habitual de tu visita fueron sólo $100.

Como resultado, el seguro te reembolsó $50 y tú tuviste que pagar los $100 restantes. Pagar $25 versus pagar $100. ¿Ves por qué es importante conocer la red de tu plan y tratar de quedarte dentro de la red lo más posible?

Cuánto más tendrías que pagar si te sales de la red de proveedores depende de tu seguro particular.

Distintos seguros tienen diferentes reglas en cuanto a sus redes de proveedores. Algunos planes son como el del ejemplo anterior: pagan una porción de gastos fuera de la red. Pero otros son más restrictivos y si te sales de la red no cubren nada—acabas pagándolo todo. Además, muchas compañías de seguros médicos tienen diferentes tipos de planes que podrían tener redes diferentes y reglas diferentes.

Por ejemplo, una misma compañía podría tener un plan (generalmente más caro) con una red bastante amplia y otros planes (generalmente más económicos) con redes más limitadas.

Para minimizar tus gastos, trata de usar proveedores no solo de la red de esa compañía, sino también de tu plan específico.

Recuerda, para ahorrar lo máximo, haz lo posible para atenderte con proveedores que formen parte de la red de proveedores de tu plan médico particular.

Envíale tus preguntas directamente a preguntas@familiesusa.org.

Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov.

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