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Tu salud en tus manos

Hoy continuamos nuestra serie de conceptos esenciales para entender bien y sacarle el máximo provecho a tu seguro de salud. En semanas anteriores expliqué el significado de los conceptos deducible, copagos y coseguros, red de proveedores, referido y preautorización, límite de gastos de tu bolsillo (también conocido como gastos por cuenta propia), y la explicación de beneficios. Hoy y la semana que viene hablaré sobre tu derecho de apelación. Derecho de apelación: el derecho que tienes de pedirle a tu seguro que vuelva a revisar una decisión que tomó.

Usualmente los seguros médicos pagan sus reclamaciones sin problema alguno. Pero a veces se niegan a cubrir un servicio que tú y tu médico consideran necesarios. Si alguna vez esto te pasa, es importante que sepas que tienes el derecho de apelar esa decisión.

Apelar las decisiones de tu seguro vale la pena, y tienes seis meses para hacerlo

Si tu seguro toma una decisión negativa en tu contra, te conviene apelarla. Aunque varía mucho de estado a estado y de compañía a compañía, según diferentes estudios, alrededor de la mitad de las apelaciones de negaciones de cobertura se resuelven a favor del paciente.

En muchos casos, el rechazo de reclamaciones se debe a errores simples y fáciles de arreglar. Pueden deberse a un dato incorrecto, un número que falta, o un error técnico del sistema automatizado que revisa las reclamaciones. Generalmente estos casos son fáciles de resolver.

En otras ocasiones el seguro se niega a cubrir un servicio (o medicina) porque considera que no es médicamente necesario. Estos casos pueden requerir un poco más de tu parte, como coordinar con tu médico para que escriba una carta, pero también podrían resolverse a tu favor.

En todo caso tienes 180 días (aproximadamente seis meses), empezando con la fecha del rechazo, para enviar tu apelación. Cumple con este requisito y evita tener que pagar cientos de dólares por no haber tomado acción, lo cual sería muy triste.

El primer paso: Lee y entiende tu Explicación de Beneficios

Según la ley, los seguros tienen que informar la causa del rechazo de la reclamación. Como expliqué la semana pasada, esta decisión la puedes encontrar en la Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés). El EOB también tiene que incluir instrucciones de cómo disputar la decisión. Tienes el derecho de pedir esta información en español.

Generalmente conviene llamar al seguro para que te dé una explicación más detallada, y a veces los representantes del seguro mismo te pueden indicar cómo lograr que el seguro reconsidere su decisión. Por ejemplo, una vez tuve la dicha de hablar con una representante de mi seguro que me dictó, palabra por palabra, lo que debía decir la carta que le envié al seguro—¡y funcionó!

Pregúntale a la oficina de tu proveedor si puede ayudarte a apelar la decisión En algunos casos, el personal de las oficinas de los proveedores está dispuesto a apelar la decisión por ti. En realidad a ellos les conviene, ya que necesitan que le paguen. Además, los proveedores tienen más experiencia trabajando con los códigos y procesos de los seguros. En algunos casos, basta con arreglar un error sencillo y someter de nuevo la reclamación para resolver el problema. Y si hace falta una carta del médico, ellos tienen acceso directo al proveedor. Por eso siempre vale la pena llamar a la oficina del médico que te brindó el servicio en cuestión y preguntar si puede hacerse cargo de disputar la decisión. Pero aunque lo hagan, mantente informado de cómo va el proceso.

La semana que viene explicaré los próximos pasos para tratar de lograr que tu seguro sí pague reclamaciones que rechazó.

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